最近有患者问起卵巢功能抑制（OFS）与乳腺癌治疗的关系，这几天看了一些资料，今天就这个议题进行一些总结。（内容较多，请耐心看完......）
首先要明确OFS在乳腺癌治疗中的两个目的：
1.化疗中的卵巢功能保护，即减轻化疗对卵巢功能的损伤；
2.改善HR阳性患者的预后，即治疗目的。
先说目的1。化疗药物杀伤肿瘤细胞的机制就是干预细胞有丝分裂过程中的某个阶段，导致有丝分裂过程中断、细胞死亡。之所以会损伤卵巢功能，是因为影响了卵巢中卵细胞的减数分裂过程。卵子的形成是由于体内雌孕激素的周期性变化，同时雌孕激素的周期性变化也是产生月经周期的原因。化疗后因为减数分裂过程受阻，体内没有雌孕激素的周期性变化，就会导致卵巢功能损伤、闭经。既往临床试验证实（图1），药物性OFS可以降低72%的1年早期绝经风险，2年卵巢早衰率约为未行OFS的1/3,5年怀孕率约为未行OFS的2.34倍，同时不影响乳腺癌患者的远期生存。所以目前国内外各大指南均建议对绝经前患者，尤其是较为年轻、期望再生育的患者，在化疗期间给予OFS。
（图1）
再说目的2。绝经前患者使用OFS联合口服内分泌药物改善HR阳性乳腺癌远期预后的主要证据来源于SOFT和TEXT试验（图2）。
（图2）
SOFT和TEXT试验的开展主要解决两个问题：
1.OFS在绝经前HR阳性乳腺癌患者中的作用？
2.AI在使用OFS的绝经前HR阳性乳腺癌患者中的作用？
入组患者根据淋巴结转移数目及有无化疗进行分层。是否需要化疗主要依据年圣安东尼奥乳腺癌复发风险（图3），由各研究中心决定。
研究数据分析，按照年圣安东尼奥乳腺癌免疫组化分型，入组总体人群luminal-B型较luminal-A型5年无浸润性乳腺癌生存率（BCFI）低10.3%（p0.）（图4）。
（图4）
OFS联合AI在化疗组中，尤其是luminal-B型患者中的BCFI获益较大（TEXT：10.7%；SOFT：7.1%），化疗组luminal-A型中约为1.9%和2.4%。而对于未化疗组，OFS联合AI相较于OFS联合他莫昔芬或他莫昔芬单药的BCFI获益约1%左右（图5）。
（图5）
如果联合入组患者的STEPP风险评分的分布来看，总人群STEPP中位评分为1.59，总人群25%和75%的STEEP评分为1.01和2.21，STEEP评分越高，5年的BCFI越低，图像上可以看到1.59分以上BCFI陡然下降。目前STEPP评分以1.59为界，大于1.59即定义为中高风险人群，建议内分泌治疗要进行OFS（图6）。
（图6）
在进行8年的无远处转移生存分析时可以看到，STEPP评分越高，8年的无远处转移生存越低（60%~%不等）（图7）。
（图7）
AI联合OFS对比OFS联合他莫昔芬或他莫昔芬单药，8年的无远处转移生存率的获益主要见于接受化疗的人群，TEXT和SOFT中分别增加了5.1%和5.2%，而对于没有接受化疗的患者获益仅仅约1%左右（图8）。能够接受化疗的患者多是合并有多发高危因素的患者，如肿瘤直径2cm、淋巴结转移、ki67高表达等，所以说越是合并较多高危因素的患者，越能在OFS联合AI中获益，也就越应该毫不犹豫的接受OFS。
（图8）
如果联合STEPP评分来分析，接受化疗的组中位STEPP评分为2，STEPP评分越高越能从AI联合OFS中获益，8年无远处转移生存率提升在TEXT和SOFT中约为15%和10%。而对于没有接受化疗的患者，AI联合OFS的获益较低，在STEPP评分最高时8年无远处转移生存提高仅1-4%（图9）。
（图9）
所以说，分期越晚、肿瘤越大、淋巴结转移越多、肿瘤分级越高、ki67越高、年龄越小、ER或PR表达越低的绝经前患者越应该毫不犹豫的选择OFS，以期提高治疗效果、改善预后。
专家简介
邓智平
医院乳腺科副主任医师肿瘤学博士
中华医学会肿瘤专业委员会会员
陕西省健康管理师协会肿瘤全程管理专业委员会主任委员
长安翰林院肿瘤MDT乳腺学组副组长
陕西省保健协会乳腺疾病专业委员会委员
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
西安市癌症康复协会乳腺癌专业委员会委员
西安市癌症康复协会精准治疗专业委员会委员
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