HER2乳腺癌治疗新策略 [复制链接]

乳腺癌发病率在我国女性恶性肿瘤发病居首位，其中HER2+的乳腺癌患者约占20～30%。其恶性程度高，疾病进展快，为肿瘤的治疗带来了难题，本文将探讨HER2+乳腺癌的治疗的新策略。

新辅助化疗经过了三个阶段，第一阶段：将不可手术乳腺癌转变为可手术的乳腺癌；第二阶段：将不可保乳的患者变为可以保乳的患者，第三阶段：将新辅助治疗纳入系统治疗，进而达到提高整体生存的目的。

新模式是给予患者新辅助化疗后通过手术将患者分为病理完全缓解率（pCR）和非pCR两类，若为非pCR，后续将给予患者强化治疗，从而达到提高生存的目的。

NCCN指南推荐TCH与EC-TH方案均可用于可手术HER2+乳腺癌（新）辅助治疗，BCIRG-研究结果证实，辅助治疗TCH方案对比AC-TH方案10年无复发生存（DFS）和总生存（OS）相似，TCH*性更低。但是在新辅助治疗阶段，哪种方案能更好的降低临床分期，暂无定论。

年ASCO年会公布了一项随机、多中心、II期临床试验NeoCARH的研究结果，首次对比新辅助化疗TCH方案与EC-TH方案，主要终点是pCR率，次要研究终点包括无事件生存率、保乳率及安全性。

研究结果显示，TCH组的pCR率为56.1%，显著高于EC-TH组的38.5%（P≤0.05），在不良反应分析中，TCH和EC-TH组的III度中性粒细胞下降发生率分别是40.9%和35.4%，贫血发生率51.5%和50.8%，血小板下降发生率25.8%和7.7%。该研究提示，TCH方案可以获得更高的pCR率，而不良反应发生率相似，说明TCH方案可能更适用于HER2+乳腺癌的新辅助治疗。

分层研究显示，ER-HER2+的乳腺癌患者pCR率最高可以达到70%，而ER+HER2+乳腺癌患者pCR率仅为44%。ER+HER2+的患者即使给予双化疗或者双靶向药物治疗，其pCR率也未达到50%。研究结果提示ER-HER2+和ER+HER2+是两种具有不同生物学特征的乳腺癌，治疗反应及预后都不尽相同。

对于ER+HER2+的乳腺癌，强化化疗及靶向治疗后pCR率并没有提高，而选用内分泌联合靶向治疗的策略是否可以带来更好的疗效呢？在ER+HER2+的乳腺癌患者中，单纯双靶向治疗的pCR率约为6%，联合内分泌治疗的pCR率可以提高到18%，将治疗持续时间从3个月提高到6个月以后，pCR率进一步提高到33%，而传统的化疗联合靶向治疗pCR率只有41%，意味着内分泌治疗联合靶向治疗可以获得类似的疗效，而没有化疗的治疗策略，可以降低*副反应，从而获得更好的治疗依从性。

年ASCO会议中，首次公布了APHINITY研究的3年随访结果，奠定了HER2+乳腺癌患者在化疗+曲妥珠单抗标准治疗方案中再联合帕妥珠单抗的基础（双靶方案）。年St.Gallen国际乳腺癌会议上更新了APHINITY研究6年的随访结果，提示化疗+曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗组较化疗+曲妥珠单抗组无浸润性肿瘤复发生存率分别为90.6%和87.8%，复发风险降低23%，且在原发性心血管事件发生的风险上，分别为0.8%和0.4%，两组均体现良好的安全性。

分层研究提示，对于淋巴结状态、激素受体情况、肿瘤大小、脉管受侵、病理分级、以及年龄等因素综合考虑后，高危亚组人群获益更多。因此在年双靶治疗以纳入到医保目录中，用于高复发风险的HER2+乳腺癌患者的辅助治疗。

总结

HER2+的新辅助联合辅助的系统治疗模式开辟了一个新时代，可以达到提高生存的目的。对于HER2+的乳腺癌，建议依据ER的表达情况分为ER-HER2+和ER+HER2+两种类型。

对于ER-HER2+的患者，给予新辅助化疗联合靶向治疗的方案，而对于ER+HER2+的患者建议给予新辅助内分泌治疗联合靶向治疗的方案。

对于II～III期的HER2+的乳腺癌患者，也可以在临床实践中考虑曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶治疗方案。

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