雀斑北京哪家医院好 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/“新冠”疫情当下，对普通人而言，安安分分宅在家就是对祖国的最大贡献，却让人群庞大的乳腺癌患者在抗癌与抗疫间进退两难。内分泌治疗是激素受体（HR）阳性乳腺癌患者的主要治疗手段。在疫情特殊时期，乳腺癌内分泌治疗有哪些注意要点？科学地基于指南意见、结合专家经验、遵循防护原则，有效做到抗癌抗疫两不误，是医患共同的祈愿。为此，本报特邀医院邵志敏教授为我们系统回顾《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（年版）》（以下简称“版CBCS指南”）和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》（以下简称“版CSCOBC指南”）中内分泌治疗领域更新要点，结合疫情背景，提出行之有效的应对策略和方案，以飨读者。
一、疫情期间乳腺癌内分泌治疗特点
肿瘤患者是免疫功能较低下的人群，由于癌细胞对人体的长期消耗，以及抗肿瘤治疗造成的副作用，肿瘤患者感染“新冠”病*的风险更高。同时，疫情期间，由于医疗资源配置的限制，很多患者无法实现按时复查及治疗。由此，乳腺癌内分泌治疗则优势明显。其一，多数内分泌治疗药物居家口服即可，可及性和依从性好，治疗时间不延误，减少外出感染风险；其二，保证疗效；其三，不良反应发生率总体较低，患者耐受性好，显著减少针对不良反应的检查和对症处理。
二、回顾指南更新，疫情下灵活应变
内分泌治疗药物历经了从他莫昔芬（TAM）到芳香化酶抑制剂（AI），再到氟维司群的更迭发展，每一类新药物的诞生都为HR+乳腺癌患者带来进一步的生存获益。随着循证医学证据不断更新，药物资源可及性不断变化，为了充分兼顾我国各地区间经济和学术发展的差异，行业内专家始终在精准医学的大背景下，坚持致力于诊疗指南的及时修订。每一处细微的调整和更新，都在深刻影响和指导着我国的临床实践。
（一）HR+乳腺癌辅助内分泌治疗
增加SOFT8年数据，助力OFS再登高地
版CSCOBC指南在绝经前HR+乳腺癌辅助内分泌初始治疗注释1中，增加了SOFT研究的8年随访数据：“使用卵巢功能抑制（OFS）联合TAM对比TAM5年治疗，OFS联合方案可显著改善绝经前患者无病生存期（DFS），OFS+AI方案的DFS绝对获益提高了7%；相比单药TAM，OFS+AI的8年无远处复发间期(DRFI)获益提高了2.8%。”
SOFT研究8年随访结果进一步证实了OFS在绝经前中高危患者治疗中的地位。版CBCS指南在绝经前HR+乳腺癌辅助内分泌治疗OFS药物适应证中新增了“中危复发风险且STEPP分析分数较高者”，应首选OFS药物。因此，对于绝经前患者，仅有低危患者（T1N0期、组织学1级、低ki-67表达）可考虑单用TAM治疗，其他患者均可考虑OFS联合TAM或AI。对阳性淋巴结数目≥4枚的高危患者，应首选OFS+AI，以降低患者的第一复发高峰。
AI延长推荐升级，升阶策略践行有力
对绝经后HR+乳腺癌辅助内分泌延长治疗策略中，版CBCS指南AI的延长时长由版的5年更新为8~10年。在绝经前HR+乳腺癌辅助内分泌延长治疗策略中，版CSCOBC指南对“完成OFS+AI初始5年治疗，耐受性良好者”的推荐中，绝经者使用AI治疗由原来的Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐。且在注释中强调，“OFS联合口服内分泌治疗药物5年后的患者仍存在远期复发风险；基于延长内分泌治疗获益的证据，对于可耐受患者，可建议延长内分泌治疗。”
HR+患者存在第二甚至更多复发高峰。对于这类绝经前中高危患者，停用内分泌治疗应慎重，术后辅助内分泌治疗采用升阶梯策略已是目前趋势，一是强化治疗，即前期加用OFS；二是延长治疗。OFS是否也相应延长，目前仍缺乏足够的循证医学证据，需评估患者具体情况。若激素检测结果显示患者已确定达到绝经后状态，AI单药延长治疗即可；若患者仍未绝经，在其耐受性好的情况下，可选择继续OFS+AI或换用OFS+TAM治疗。总体而言，对于高危患者，延长治疗可改善生存，降低复发风险。
疫情下的建议
对于HR+辅助内分泌治疗的乳腺癌患者，由于已经完成手术，辅助治疗的目的是预防术后复发转移，在特殊情况下，“新冠”病*感染风险作为主要矛盾，“被迫”适当推迟辅助治疗对总体预后并不会有太大影响，可医院取药或接受治疗，患者无需过度担忧，以免增加不必要的精神压力。当然，是否推迟、推迟多久，具体还须听从患者前期主管医师的专业指导意见，不可盲目自行决定。医院和医生都开通了线上诊疗平台，患者可以很便捷地通过远程方式与主管医生取得联系、保持沟通。
另一方面，已经开始但尚未完成辅助内分泌治疗的患者，国家医疗保障局也推出了特殊时期实施“长处方”报销*策，支持医疗机构根据患者实际情况，合理增加单次处方用药量，减少患者到医疗机构就诊取药次数。在疾病稳定的情况下，随访复查时间也可适当延后，无需3~4个月复查一次，疫情期间可考虑6个月复查一次，术后5年以上的患者可1年复查一次。
对于疫情期间出现的药物不良反应，呕吐、腹泻等轻症患者可尝试口服止吐、止泻药物，居家观察，若仍无法缓解，须及时就医。就近不求远，医院就医，避免因远途乘坐公共交通，增加“新冠”病*感染风险。若出现发热症状，应及时排查“新冠”肺炎潜在风险因素。
（二）绝经后HR+晚期乳腺癌内分泌治疗
氟维司群强力进阶，由次到首推荐升级
氟维司群作为雌激素受体下调剂（SERD），可有效解决内分泌治疗耐药问题。版CBCS指南明确了HR+晚期乳腺癌内分泌治疗敏感复发人群可选氟维司群/AI单药治疗。版CSCOBC指南对TAM治疗失败的HR+晚期乳腺癌患者内分泌治疗策略推荐中，相较于版CSCOBC指南，氟维司群与AI顺序对调、力压AI，成为首要Ⅰ级推荐药物（证据类别为1A类）。
疫情下的建议
晚期乳腺癌患者的治疗原则是尽可能延长生存时间，保证生活质量。疫情期间内分泌治疗方案的调整，主要视疾病负荷、进展速度和现用治疗方案决定。例如，正在接受化疗的HR+晚期患者，特殊时期无法继续化疗时，可考虑换用内分泌口服治疗，而无需等到化疗无效或无法耐受，但应尽可能详细记录更换方案时肿瘤病灶情况。医院取药者，若肿瘤负荷较小且无明显症状，可相对延迟；但若肿瘤负荷大且症状明显或有明显变化者，可先尽快通过线上平台咨询专科医生，必要时先就近去门诊检查，随后将检查结果回传给医生判断和评估。医院就诊患者，尽量提前预约，采取错峰就诊和治疗。常规随访复查可根据病情和医嘱灵活调整。同样，一切决策都须在医生指导下进行。
三、抗癌抗疫，医患共克时艰，
期待春暖花开
综上，CBCS指南和CSCOBC指南无疑对国内乳腺癌规范化诊疗起着巨大的推动作用，整体水平显著提高，各地诊疗愈加同质化。疫情期间，乳腺癌治疗应尽量按照“能口服不注射，能单药不联合，能就近不求远”的原则，只要大家准确接受和领略指南最基本的信息，遵循推荐意见，结合临床经验，尊重患者意愿，各地医务工作者保持良好的远程合作与互动，一定能帮助乳腺癌患者安全地接受到有效治疗。抗癌抗疫两不误，医患携手，共克时艰，共同等待春暖花开！
编辑整理｜中国医学论坛报清扬
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