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关于乳腺癌的新辅助治疗，有哪些新的认识呢？
年4月9-10日，全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会在春意阑珊的北京正式召开。CSCO乳腺癌年会是国内乳腺癌领域最具影响力的学术盛会之一。会议特邀国内外知名专家学者发言与讨论，为广大医生和学者搭建了广阔的学术交流平台。中国医院徐莹莹教授分享了刚结束不久的第17届圣加伦国际乳腺癌大会上关于乳腺癌新辅助治疗的进展，为国内学者传递来自国际的声音。圣加伦国际乳腺癌大会（简称StGallen）创于年，是全球影响力最大的关于早期乳腺癌的国际会议，每两年举办一届。会议以达成临床诊疗共识为重点，最终对乳腺癌治疗相关的热点问题进行投票，以达成“圣加伦共识”。该共识对全世界乳腺癌的诊治具有重要的参考价值。徐莹莹教授根据StGallen大会的相关内容，结合自己的理解，分享了乳腺癌新辅助治疗的新认识。图1
新辅助治疗意义“再认识”
徐莹莹教授谈到，在今年的StGallen会后对乳腺癌新辅助治疗有了新的认识。首先是新辅助治疗意义升级：局部治疗方面，除了降期手术、降期保乳，对疗效好的患者还可以降期保腋窝；通过新辅助治疗，不仅可获得药敏信息，还能够在新辅助过程中根据疗效调整治疗策略，在手术后依据疗效决策辅助治疗；同时新辅助可以为遗传易感基因检测创造时间，也是新药研发平台。图2
新辅助治疗实施“再认识”：
三个阶段如何选择？
第一阶段：选择新辅助治疗的适用人群
新辅助流程实施的第一阶段便是患者选择，是否所有需要辅助化疗的患者都应进行新辅助化疗？StGallen会议中60%的专家表示反对，这出于对过度治疗的担忧（如低危HER2+患者）。年美国临床肿瘤学会（ASCO）指南更新推荐T1c及以上的HER2阳性乳腺癌进行新辅助治疗，源于多项新辅助临床试验的入组人群包含T1c患者，而在临床实践中操作性不强。美国国家综合癌症网络（NCCN）及CSCO指南推荐的cT2cm、cN1作为HER2+乳腺癌新辅助适应证更为合理。“从实际临床需求出发，以治疗目的为导向”才是临床实践选择新辅助人群的重要原则。
第二阶段：确定新辅助治疗的标准方案
虽然10多年前国家机构提出病理学完全缓解（pCR）作为早期乳腺癌药物获批的替代终点，但83.05%的专家认为，标准新辅助治疗方案的确定应基于无事件生存期（EFS）或总生存期（OS）终点，获批并不等同于标准。具备生存证据的辅助方案是新辅助治疗的标准方案，在此基础上既能提高pCR又改善生存的方案则是更优方案。此外，一些可以提高pCR，不损害生存的方案，从局部治疗目的（如降期保腋窝）出发，也是可选方案。图3■三阴性乳腺癌新辅助之拓展：铂类？免疫检查点抑制剂？1.“蒽环、紫杉类”方案基础上加“铂类”三阴性乳腺癌缺乏驱动基因，目前以蒽环联合紫杉类方案为基础。在此基础上加“铂类”作为常规新辅助化疗方案，60%专家持反对意见。汇总既往研究，加铂方案仅提高pCR，并不改善无病生存期（DFS），故不应成为新辅助的标准方案。对于年轻、BRCA突变的三阴性乳腺癌，我国指南及专家共识提出可选含铂方案（如EC-TP）。2.免疫检查点抑制剂由于KEYNOTE-、IMpassion、NeoTRIPaPDL1三项免疫新辅助试验结果不一致，且未证实PD-L1是有效的Biomarker，所以90.38%的专家反对在标准新辅助化疗基础上联合免疫检查点抑制剂，81.13%的专家认为PD-1/PD-L1检测不会影响新辅助免疫检查点抑制剂的推荐。未来应进一步探索免疫新辅助治疗的优势人群及配伍方案，细胞*药物与免疫联合的价值是诱导还是杀伤。图4■HER2阳性乳腺癌新辅助之优化：蒽环的取舍在本次StGallen大会上，关于HER2+乳腺癌新辅助治疗方案，大部分专家认为淋巴结阳性患者应包含蒽环类药物，而淋巴结阴性患者可不含蒽环。徐莹莹教授指出，这体现了HER2+乳腺癌在新辅助平台进行治疗优化的理念。对于低危/敏感型患者可以做化疗降阶，比如THP、HP方案；而高危患者的争议最大，集中于AC-THP与TCbHP方案。虽然Train-2研究中TCbHP与含蒽环方案的pCR与3年无浸润性疾病生存（iDFS）率相似，但汇总目前妥妥双靶为基础的新辅助及辅助治疗研究，总体去蒽环的数据样本量少、生存随访时间短，在新辅-辅助强化模式的KATHERINE研究中，蒽环的使用比例高达77.9%。所以目前完全摒弃蒽环仍然没有达成共识。■ER+/HER2-乳腺癌新辅助之筛选：基因检测界定内分泌优势人群内分泌治疗是被广泛认可的ER+/HER2-乳腺癌的主要治疗方式，但新辅助内分泌治疗始终没有成为常规，主要因为在人群、方案、疗程、疗效评价等方面缺乏标准。几项大型前瞻性研究证实多基因检测（21基因、70基因）可协助决策辅助化疗的豁免，一些新辅助研究也表明多基因检测低风险患者内分泌反应率及保乳率更高。本次会议，73.58%的专家支持多基因检测用于ER+/HER2-患者新辅助内分泌治疗或化疗的选择；98.21%的专家认为低风险基因组特征的ER+/HER2-绝经后女性，化疗不优于内分泌治疗。新辅助内分泌疗效的预测指标和预后指标也是
