文章荐读钼靶筛查乳腺癌过度诊断问题的 [复制链接]

癌症筛查很多时候是一把双刃剑，那些接受钼靶筛查的女性通常认为筛查能够给她带来生存益处或者至少认为筛查是无害的。不仅如此，多数医生也认为癌症筛查能够发现更多的早期病例，因而与临床确诊的病例(分期较晚)相比，会有更好的生存预后。然而，就像任何事物都有两面性一样，癌症筛查的利与弊常常是同时存在的。鉴于此，在实施大规模人群癌症筛查之前，筛查带来的利是否大于弊是癌症筛查策略制定者首先要回答的问题。

《中国癌症研究》英文杂志(ChineseJournalofCancerResearch，CJCR)年第1期发表论著文章“Anexplorationforquantificationofoverdiagnosisanditseffectforbreastcancerscreening”，文章作者利用筛查组及未筛查组中早期乳腺癌患者的长期生存率差异这一指标对癌症筛查中的过度诊断评估方法进行了重新的探索。

当前，诸多研究针对乳腺癌筛查所面临的潜在风险进行了研究，尤其是过度诊断问题。但是，不同研究报道的乳腺癌过度诊断比例往往存在较大差异。根据美国(Surveillance,Epidemiology,andEndResults,SEER)数据的一项研究显示，每筛查10万人群会额外发现例早期乳腺癌，而其中只有30例最终进展为晚期，而其他例被认为是过度诊断病例。最近来自丹麦和荷兰的研究结果也分别显示约三分之一和50%经筛查发现的乳腺癌被认为是过度诊断病例。

基于以上乳腺癌过度诊断的证据，瑞士医学会甚至建议应当废除当前应用钼靶筛查乳腺癌的策略。然而世界癌症研究中心(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)在癌症筛查指导手册中给出的结论依然是：在50~69岁女性人群中应用钼靶筛查乳腺癌所带来的生存获益仍然大于潜在的风险。

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导致乳腺癌过度诊断比例存在较大差异的原因主要有以下两点：首先是不同研究对于过度诊断的定义并不一致；第二是计算过度诊断所采用的方法千差万别。

癌症筛查能够带来生存获益的一个重要前提是早期癌如果不加干预会进展为晚期癌，而支持过度诊断的研究者所基于的事实是:大规模人群癌症筛查发现了更多之前没有发现的早期病例，但晚期病例的比例并没有随之下降，因而提出过度诊断的概念，即经筛查发现的早期病例中，有一部分是不会进一步进展的“惰性癌”，这些癌症即便不被筛查发现，在未来也不会出现与该癌症相关的症状，更不会因为该癌症而死亡。然而，所有经过筛查发现的、额外的早期癌都应该算过度诊断吗？当前的研究对于该问题的意见依然不一致。

本期的研究论著中，医院的*育北副研究员利用筛查组及未筛查组中早期乳腺癌患者的长期生存率差异这一指标对癌症筛查中的过度诊断评估方法进行了重新的探索，同时利用美国SEER数据对钼靶筛查乳腺癌的过度诊断情况进行了定量分析，其研究结果为，在不考虑早期乳腺癌治疗方法和筛查手段变化的前提下，在实施钼靶筛查的23年间（~），筛查给美国女性人群带来的过度诊断比例为18.1%。如考虑到诊疗技术水平提高对于乳腺癌生存的影响，则乳腺癌过度诊断比例将低于18.1%。由此得出结论，先前对于乳腺癌过度诊断的相关研究可能高估了乳腺癌过度诊断情况（图1）。

图1乳腺癌钼靶潜在过度诊断程度

本研究基于的乳腺癌过度诊断定义是由Welch提出的，即符合过度诊断病例的条件应该满足：即便某人未接受癌症筛查，这个人终生都不会出现该癌症的临床症状，更不会因为该癌症而死亡。基于这个定义，研究者延伸出满足过度诊断病例的两个条件：第一，凡是过度诊断的病例，应该是那些无任何症状和体征的早期病例，因为中晚期癌症病例即使不被筛查发现，最终也会因为各种症状被临床诊断发现，所以中晚期病例不应归于过度诊断病例；第二，所有筛查发现的早期病例均属于过度诊断吗？按照Welch的定义，如果早期病例在生命早期也死于乳腺癌，提示这些早期病例属于进展较快的病例，有无筛查并不会改变这些早期疾病进展的快慢，因此，这些早期病例同样不属于过度诊断病例；换句话说，那些属于过度诊断的乳腺癌，理论上要比临床上发现的早期乳腺癌生存时间要长。

根据Welch的定义，*育北副研究员利用美国SEER数据库中乳腺癌发病与死亡数据，将所有乳腺癌病例分成了三组：第一种为有症状的中晚期乳腺癌；第二种为无症状的早期乳腺癌，但是生存率较短；第三种为无症状的早期乳腺癌，同时生存率较长(本研究定义为活过15年的累积生存概率)。按照上述分类，那些长期生存的早期无症状乳腺癌患者才属于过度诊断病例。

公式为：乳腺癌过度诊断比例=(筛查队列中无症状早期乳腺癌的比例×筛查队列中无症状早期乳腺癌的15年生存率)－(未参与筛查的队列中早期乳腺癌的比例×未参与筛查队列中早期乳腺癌的15年生存率)。

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