白癜风早期 http://www.bflvye.com/有两个单词你是要慢慢适应的：过度诊断(Overdiagnosis)以及主动监测(Activesurveillance)。过度诊断，过度治疗的风暴席卷肿瘤界，甲状腺癌、前列腺癌，今天又轮到乳腺癌了，下一个会是谁？今天拿NEJM做引子，有点奢侈，最终我们是要从乳腺回到甲状腺。
1
在年10月12号的MedscapeMedicalNews，NickMulcahy发表了一篇新闻稿《过度诊断的乳腺癌：新英格兰医学杂志发表的最新评估》。在此将其翻译给大家共飨，不当之处见谅。
经由钼靶X线摄影筛查造成的乳腺癌过度诊断远比一般公认要严重，年10月12号NEJM在线发表的一篇论文作者如是说。
由WelchHG博士率领的研究团队解释：乳腺癌的过度诊断是指通过筛查发现的肿瘤，其不会造成任何临床症状。Welch博士是新罕布什尔州达特茅斯健康*策和临床实践研究所的医学教授。“我认为这项研究主要传达一个信息就是，筛查既有害又有利，关于价值观，它不会有唯一正确的答案。筛查只是一种选择，并不是公共卫生的当务之急”，Welch教授告诉记者。
筛查的危害之一就是过度诊断，然而这个结论并不是对临床试验数据评估就能轻易得到的，因为这需要对患者的长期追踪随访才能定论。所以Welch教授和他的同事利用美国国立癌症研究所SEER数据库，年至年基于人群的数据，计算大于四十岁妇女乳腺癌肿瘤大小的分布特点和特定大小肿瘤的发病率。作者承认，如今在乳腺癌预后的判断上，肿瘤的生物学特点远比肿瘤的大小重要。但是他们解释，钼靶X线摄影筛查并不是对功能性基因表达进行评估，而是一种基于解剖学的，对小型结构性异常进行搜索。筛查的目的就是在小型恶性肿瘤长大，并引起症状之前能够检测到。有效的筛查因此会检测到很多的小肿瘤，随着时间推移，很少再会有较大的肿瘤出现。
这就是这项新研究的发现。在推广钼靶X线摄影筛查后，检测到的较小乳腺肿瘤（小于2cm的浸润型癌和原位癌）的比例从36%上升到68%，体积较大的肿瘤（大于2cm的浸润型癌）的比例从64%降到了32%。恰恰这就是一个问题。作者谈及这个趋势就是：大型肿瘤的发病率明显下降的现象越来越弱，而小型肿瘤的检出率明显上升的迹象却是越来越强。将二十世纪七十年代末诊断乳腺癌的数据和两千年初诊断的数据对比就可以看出，妇女乳腺癌大型肿瘤的发病率下降了30例/十万人，小型肿瘤的发病率上升了例/十万人。作者说：过度诊断是板上钉钉的事，因为这例小型肿瘤中只有30例预期会增大。
JoannElmore博士，西雅图华盛顿大学的教授同意这个说法，她也是一名流行病学专家。“这些数据证实小型肿瘤被大面积地过度诊断了”，她在针对这篇论文的社评中谈到，“这项研究很重要，它为那些针对过度诊断，不断涌现的文献添上了浓重的一笔。如果这篇论文是针对这个话题的唯一研究，那我们可能说----嗯，这是个精彩的假想哦。但事实是，很多文献运用不同的研究设计方法和数据处理方式来讨论可能存在的过度诊断”。
Elmore博士认为Welch教授和同事拿出了“有效信服的数据”，但是他们倚靠的数据来源也存有大量缺失，对不能验证的、潜在的疾病负担进行了假设，也承认了他们的估算可能并不精确。
放射学专家Kopans，波士顿哈佛医学院放射学教授，对此评论认为：上述存在的缺点就足以使这项研究没资格放在NEJM上出版。这已经成为NEJM数年来的一种套路，他们会发表一些关于乳腺癌筛查，却存在的重大科学缺陷的论文。
Kopans教授主要谈到了研究中的一个假设，有实际临床意义的乳腺癌造成的潜在负担，长期以来并未改变。这个假设是非常重要的，因为它支撑着过度诊断的结论。但是Kopans教授解释，研究纳入时间年限内，不断增长的乳腺癌检出率，就是归咎于不断增长的浸润型乳腺癌的发病率，而不是过度诊断。事实上，在国家开展筛查之前，也就是二十世纪四十年代至八十年代，浸润型乳腺癌的发病率已经出现每年增长1%的趋势。数据来源自康涅狄格州肿瘤登记资料以及以往文献中SEER数据。
他还解释：作者关于“有实际临床意义的乳腺癌造成的潜在负担未变”的假设，是指癌症的发病率在统计图表上走一条平缓的线，年的情况和年情况相同。Kopans教授说真实的增长率是每年1%，这和年至年的数据相同，这期间钼靶X线还未广泛运用。如果推断正确的话，其实并无过度诊断。他还说，恶性肿瘤的转移率和其他浸润型癌症一样，也以同样的比例在增长。
在论文的讨论部分，Welch教授强调，钼靶X线摄影筛查的支持者，（诸如Kopans教授），在其他论文中表述着自己的观点，乳腺癌发病率的增长反映了疾病的真实情况，而过度诊断被过分夸大了。那些持“潜在发病率明显增长”观点的人，必须出来解释为何发病率的增长和钼靶X线筛选的引入恰好吻合？为何多数强侵犯性表现，如乳腺转移癌的比例，却基本保持不变？
Elmore博士承认尽管研究存在缺陷，乳腺癌的过度诊断是真真切切的，并且未来需要被
