北京看白癜风哪里治疗最好 https://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/对于晚期乳腺癌，尽管指南有一定推荐，但仍然是临床难点问题。中医院马飞教授有他对指南的理解和切身经验。他说：晚期肿瘤的治疗不像辅助治疗，知道每一步如何“走”，而像“摸着石头过河”，摸到一块石头踩过去，再摸到下一块再试试。
一四至五成HER2阳性乳腺癌是晚期患者
乳腺癌现在被认为是慢性病，早诊断和规范治疗的患者可以存活10-20年，但晚期乳腺癌仍被认为是无法治愈的，或即便治疗初始有效，最终也会出现耐药。
人表皮生长因子受体2（HER2）是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果预测指标，HER2阳性乳腺癌恶性度更高些。现有诸多针对HER2靶点的药物，在早期可控制该类型乳腺癌不进展为晚期，但约1/3患者仍逃不过，最终会发展为晚期；另有部分患者在诊断时已是晚期。
加起来约40%-50%HER2阳性患者属于晚期。
晚期患者相较其他亚型生存期很短，约2年，而且因晚期有转移，患者生活质量很低。针对这些临床难点，目前的策略是延长生存，改善患者生活质量。
抗HER2治疗是HER2阳性晚期乳腺癌治疗的核心方法，有一定效果，但延长生存时间依然有限，对总生存时间并未有突破性改变。
年6月，美国临床肿瘤学会（ASCO）官方期刊《临床肿瘤学杂志》发表了对HER2阳性晚期乳腺癌患者全身疗法的指南更新。这是时隔四年后ASCO第二次对HER2阳性晚期乳腺癌做了指南推荐（界哥已对该指南主要内容做了编译，可查看此链接：ASCO指南更新！晚期HER2+乳腺癌患者全身疗法临床指南最新版来了）。
国家卫生行政管理部门和中国抗癌协会等行业学会对HER2阳性晚期乳腺癌也有基于国情的推荐。不过做医生可不是那么简单，能纯粹依靠指南做诊断治疗的患者只是很幸运的一小部分，大部分临床中，灵活变通与牢记指南同样重要。
二一线方案选曲妥珠单抗没得说，二线方案呢？
抗HER2靶向药物有两大类药物，一是抗体类（靶向药如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗），二是小分子药物（络氨酸激酶抑制剂如拉帕替尼）。
中国上市的只有曲妥珠单抗和拉帕替尼，中国医生只能借助这两药物。一线治疗首选曲妥珠单抗；二线治疗有两个方向，一是继续使用曲妥珠单抗，另一是换为拉帕替尼。
二线治疗两种药物该怎么选呢？国外由于药物种类较多，选择更多，因此单纯比较曲妥珠单抗和拉帕替尼疗效的研究很少，中国目前也尚无循证证据。
所以临床实践中，该如何选择，可以考虑三点。
一、耐药特点，如一线治疗曲妥珠单抗使用快速耐药者，可换其他类型药物；
二、与其联合的是哪种药物，如曲妥珠单抗为静脉给药，拉帕替尼是口服，联合用药通常选择同样给药途径的，有利于依从性，如果都选口服药也能减少住院的经济支出；
三、经济因素和药物可及性，两类药都可能有短缺现象。
理论上，如果患者还存在HER2过表达，继续使用曲妥珠单抗更适合；而有HER2胞外区缺失人群，拉帕替尼要优于曲妥珠单抗。当然这些论点还需临床证据支持。
ASCO此次更新的指南中，推荐曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉类用于HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗，曲妥珠单抗-恩坦辛（T-DM1）用于二线治疗。
年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐：
对HER2阳性复发转移乳腺癌，首选治疗是抗HER2基础治疗，根据患者激素受体状况、既往（新）辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大受益。一线治疗中，曲妥珠单抗联合化疗疗效和安全性优于拉帕替尼联合化疗。
三化疗除了常规药如紫杉醇，还能用哪些？
ASCO此次指南在一线治疗中推荐了紫杉醇，但在临床实践中，多种化疗药都可联合，并非所有人都适合紫杉醇。不仅化疗药，内分泌药也可联合，医院有方案是曲妥珠单抗联合拉帕替尼的双靶向治疗。
晚期患者几乎都会进展，进展后涉及到换药，总有一天常规药会“用完”。超过90%的患者不能从指南中找到答案，需要我们从指南以外找更多证据，需要医生的临床经验和病史分析。例如一些铂类药物，甚至一些非乳腺癌适应证的化疗药，都有可能联合用于三线、四线、甚至五线及以上治疗。
四化疗时长也要靠医生的“机智”
化疗时长是医生非常
